Les Équipes de santé communautaire (ESC) sont un modèle de soins basé sur le travail d'équipe qui permet aux personnes âgées présentant un degré modéré de fragilité de vivre à domicile le plus longtemps possible. Ce modèle encourage une approche préventive des soins de santé, fait évoluer les soins communautaires et soutient les personnes âgées fragiles, sur les plans clinique et social, en leur offrant des soutiens de santé intégrés et une coordination des soins sociaux. L'accent est mis sur l'identification précoce de la fragilité afin d'améliorer les résultats de santé des personnes en réorientant les ressources existantes en amont pour retarder, stabiliser ou inverser le déclin fonctionnel et, ultimement, détourner la trajectoire des niveaux de soins supérieurs évitables. Le modèle exige que les partenaires de l’ÉSO collaborent afin de simplifier le système actuel et travaillent différemment pour offrir des soins plus intégrés et adaptés aux personnes âgées vivant avec la fragilité.

Objectifs du projet pilote

• Améliorer l'accessibilité et la disponibilité des services pour les personnes âgées vivant avec la fragilité en adoptant une approche coordonnée et basée sur le travail d'équipe, et en les connectant à des services complets dans leur région grâce au déploiement de facilitateurs en santé et en services sociaux qui offrent un soutien communautaire à domicile.
• Développer des interventions préventives ciblées pour les personnes âgées vivant avec la fragilité afin de leur permettre de continuer à vivre de manière autonome à domicile, grâce à la mise en place d'un processus de dépistage standardisé de la fragilité chez ces personnes..
• Renforcer les capacités pour améliorer les services de soins spécialisés pour pour les personnes âgées vivant avec la fragilité.

Principaux apprentissages

• Un soutien complet pour naviguer dans le système améliore l'accès aux services essentiels. Faciliter un accès fluide aux soins et aux services a joué un rôle déterminant dans l'obtention de résultats de santé positifs pour les clients.
• L'intégration d'un soutien pragmatique a considérablement amélioré les résultats en matière de santé. Adapter le soutien pratique pour tenir compte des déterminants sociaux de la santé (DSS) et répondre aux besoins spécifiques des clients renforce l'efficacité globale des interventions de santé.
• Il est crucial de mettre en place et de maintenir des systèmes d'orientation robustes. Une communication continue et une coordination étroite avec les sources d'orientation sont essentielles pour optimiser le recrutement des clients et garantir une mise en œuvre fluide du modèle d'équipes de santé communautaire.
• L'harmonisation des pratiques de gestion des technologies et des données entre les partenaires améliore l'efficacité opérationnelle et réduit les efforts redondants.